Desmaio mediante situações que geram desconforto

São comuns as situações em que algumas pessoas perdem momentaneamente a consciência, em razão de ver ou sentir cheiro de sangue, imaginar cenas agressivas ao bem estar, ver agulhas, entre outras coisas que, de certa forma, geram repulsão. Segundo pesquisas, o que hoje parece inconveniente, na realidade, trata-se de um mecanismo ancestral de sobrevivência.
Assim que o bisturi do professor começa a dissecar a pele do cadáver, a estudante de Medicina desmaia. Seus colegas sentem pena, pensam que ela é frágil demais para ser médica. Mas eles estão equivocados, pois o problema da aluna não é fragilidade. Pessoas saudáveis que desmaiam ao ver algumas gotas de sangue revelam uma estratégia de sobrevivência, e não a incapacidade de suportar circunstâncias desagradáveis da vida. Trata-se de um mecanismo de adaptação inscrito nesses indivíduos pela evolução. Durante muito tempo os médicos acreditaram que esse comportamento teria origem psíquica, isto é, seria induzido por emoções, já que não se observa causa orgânica alguma: o eletroencefalograma (EEG) parece normal, os batimentos cardíacos e a pressão arterial estão apenas um pouco elevados, e o eletrocardiograma (ECG) mostra que o coração está funcionando como deveria. Pesquisas recentes, entretanto, evidenciam que nem todo desmaio tem origem psicológica. Nesses casos, o ritmo cardíaco torna-se mais lento, quase imperceptível, e a pressão arterial torna-se extremamente baixa, ficando, às vezes, abaixo do limiar de detecção do instrumento de medida. E ao recobrar a consciência, essas variáveis voltam rapidamente ao normal. Inclusive, poucos minutos depois, a pessoa já pode ficar em pé. Ou seja, tudo indica que ela teve um colapso circulatório ( e temporário ), sendo o termo médico para tal ocorrência denominado síncope. A perda de consciência, seja ela parcial ou completa, resulta, claramente, de processos físicos que, do ponto de vista evolutivo, parecem fazer sentido. Nos últimos anos, a Medicina descobriu que as raízes da síncope estão no sistema nervoso autônomo   (SNA), ramo do sistema nervoso que controla o funcionamento visceral (glândulas e músculos lisos), sempre de forma automática, isto é, independentemente da nossa vontade. O SNA está dividido em dois grupos de nervos: o sistema simpático (que se origina na medula espinhal) e o parassimpático (que parte do tronco cerebral por meio do nervo vago).
O sistema parassimpático promove, entre outras tarefas, a redução do batimento cardíaco e a dilatação dos vasos, o que diminui a irrigação sanguínea. Já o simpático, faz o coração trabalhar com mais força e rapidez, aumentando a quantidade de sangue fornecida aos órgãos, bem como contrai artérias menores, o que gera uma elevação da pressão arterial. A pessoa desmaia quando o sistema parassimpático ordena a redução do batimento cardíaco, fato que acarreta na diminuição do fluxo sanguíneo para os órgãos. É a chamada síncope vasovagal ou vasomotriz, em que se tem perda de consciência (síncope), pois os vasos (do latim “vasa”) se dilatam e o nervo vago reduz a atividade cardíaca.  NA MEDULA O sistema parassimpático e o nervo vago são controlados pelo tronco cerebral, ou, mais precisamente, pelos centros circulatórios (ver imagem acima) localizados na medula oblonga, que conecta o cérebro à medula espinhal. Acredita-se que um desses centros – a medula caudal da linha média (CMM, na sigla em inglês) – seja responsável pela síncope vasovagal, já que ela é capaz de estimular o nervo vago, inibindo a tal ponto o sistema simpático que a circulação fica bastante reduzida. Por meio de experimentos em animais, os pesquisadores descobriram que o nervo vago se mostra fortemente ativado nos desmaios “induzidos por sangue”, o que explicaria tanto a fraca pulsação, como também a virtual parada do coração. A inconsciência resultante é bem similar à do desmaio convencional: os batimentos cardíacos, por exemplo, ficam quase imperceptíveis, e a pressão sanguínea extremamente baixa. A CMM é ativada sempre que o animal perde de 30% a 40% do volume de sangue (equivalente a aproximadamente 1,5 a 2 litros nos seres humanos), e a pressão sanguínea na região do tórax cai rapidamente. Como o centro circulatório obtém essa informação? Para responder tal questão, convém examinar os eventos que ocorrem após essa considerável perda de sangue. Em primeiro lugar, para assegurar que esse líquido continue sendo fornecido para o coração e outros órgãos vitais, o centro o redireciona das grandes veias próximas rumo ao coração e aos vasos pulmonares.  A mudança proporciona uma quantidade extra de sangue capaz de manter uma adequada pressão nas artérias coronárias, pelo menos, durante algum tempo.
Mas com o contínuo esvaziamento dos vasos do tórax e a rápida queda da pressão sanguínea, os barorreceptores − sensores da pressão sanguínea localizados nas artérias coronárias e pulmonares – informam essa queda ao tronco cerebral. E quando o nível cai abaixo de um limiar crítico, a CMM sinaliza o colapso circulatório. SEM TRANSFUSÃO Qual a vantagem desse tipo de desmaio? Um mecanismo que paralisa o sistema circulatório já debilitado pela enorme perda de sangue não causaria danos ainda maiores? A pesquisa realizada em 2001 pelo médico Ian Roberts, da London School of Hygiene and Tropical Medicine, forneceu algumas respostas. Roberts analisou estatísticas de sobrevivência de vítimas de acidente que receberam diversos tratamentos. Ele descobriu que a prática comum antigamente de se fazer transfusão de sangue em pessoas que haviam sofrido graves lesões internas geralmente causava mais dano do que benefício.  A conclusão alcançada pelo médico foi que a transfusão aumentava a pressão sanguínea nos vasos danificados e, consequentemente, mais sangue fluía através dos ferimentos. Esse fluxo impedia a formação de coágulos e, portanto, de barreiras à hemorragia. Segundo o médico, a indução artificial de maior pressão sanguínea mediante infusão pode perturbar a capacidade natural do corpo de combater a perda de sangue. Assim, um colapso circulatório geral ordenado pelo cérebro pode ser o derradeiro esforço do corpo para deter o sangramento e se recuperar depois de uma enorme perda de sangue. E pela vantagem que esse mecanismo de emergência representa para a sobrevivência, ele foi conservado ao longo da evolução. E o que isso tem a ver com o desmaio motivado pela simples visão de sangue? Ora, também neste caso, há um ferimento envolvido, ainda que de outra pessoa. Quando um observador vê o líquido vermelho, esse input sensorial vai dos processadores visuais do cérebro até o centro de avaliação emocional no sistema límbico para, daí, ser encaminhado à CMM. Resultado: a pessoa desmaia. Talvez esse tipo de desmaio seja consequência da tentativa do CMM de acionar o mecanismo vasovagal, mesmo nos casos de ferimentos menores. Afinal, as chances de sobrevivência aumentam se a coagulação começar antes que ocorra uma hemorragia grave. Para isso, a reação protetora do corpo precisa ser iniciada assim que o cérebro perceba a primeira evidência de dano ao corpo. O problema é que quanto menor o limiar que desencadeia o mecanismo de colapso circulatório, maior a chance de um alarme falso, como desmaiar diante da mera visão do sangue de outra pessoa. A ciência demonstra, portanto, que, quando uma pessoa desmaia após ver um ferimento, ela não está revelando fragilidade física, mas uma bem-sucedida estratégia de sobrevivência, ainda que isso possa causar, em certos casos, algum inconveniente. Dois centros circulatórios distintos se localizam na extensão da medula espinhal, a chamada medula oblonga. O núcleo do trato solitário (NTS) equilibra a atividade do nervo vago e do sistema simpático para que a pressão arterial fique constante em torno de 120 mm Hg por 80 mm Hg. O NTS é continuamente informado pelos barorreceptores situados nas principais artérias. Quando eles percebem que o volume de sangue nos pulmões está caindo, esse núcleo pode manter temporariamente constante a pressão sanguínea no resto do corpo. Para realizar essa estabilização, ele inibe o nervo vago e ativa o sistema simpático. Isso eleva a frequência cardíaca e contrai os vasos, aumentando a pressão do sangue. Outro centro circulatório – a medula caudal da linha média (CMM, na sigla em inglês) – também é constantemente informada sobre a pressão pulmonar. Se essa cair muito (o nível crítico corresponde à perda de cerca de 1,5 litro), a CMM inibe o sistema simpático e estimula o parassimpático. Esse processo diminui a frequência cardíaca e dilata os vasos. Como resultado dessa reação, chamada vasovagal, a pressão arterial cai de forma significativa e a perda de sangue, causada por uma possível lesão, é estancada. Nos seres humanos, essa resposta pode ocorrer não só quando a pessoa é ferida, mas também quando ela simplesmente vê ou sente cheiro de sangue. Nesse caso, a CMM provavelmente é estimulada pelo sistema límbico, responsável pelo processamento das emoções. Basicamente: desmaios são quedas causadas por um estado de semiconsciência ou inconsciência  repentinas, quando o cérebro deixa de receber a quantidade necessária de oxigênio ou açúcar para manter suas funções plenamente ativas. O desmaio pode ser ocasionado por diversas razões, como calor, longos períodos sem ingestão de alimentos, cansaço, emoções muito fortes, etc. Identifica-se possível caso de desmaio em pessoa com palidez, pulsação baixa, suor frio, fraqueza, entre outros. Inclusive, assemelha-se em sintomas com o estado de choque (crise aguda de insuficiência cardiovascular, em que o coração e os vasos não são capazes de irrigar todos os tecidos do corpo com oxigênio suficiente). O que fazer em caso de desmaio? - Se a pessoa estiver prestes a desmaiar; sentá-la com a cabeça entre os joelhos e as pernas, formando um ângulo, ou deitá-la com as pernas levantadas; -Molhar a testa da pessoa com água fria; -Colocar um pouco de açúcar sob a língua da pessoa; -Ventilar o ambiente; -Se a pessoa já se encontrar desmaiada, deve-se deitá-la na PLS (Posição Lateral de Segurança, que evita que a pessoa se afogue com o próprio vômito involuntário), de preferência com a cabeça ligeiramente mais baixa que as pernas; -Afrouxar as roupas da vítima, sem expô-la, e mantê-la de forma confortável e aquecida; -Assim que a vítima recobrar seus sentidos, recomenda-se que lhe dê algo açucarado para tomar, a fim de que ela recupere os níveis de açucares perdidos, os quais podem ter sido a causa do desmaio (vale lembrar que o consumo excessivo de açúcar em situações extraordinárias como a de um desmaio, não acarreta em prejuízo para o organismo); -Caso a pessoa não recupere os sentidos, deve-se administrar uma espécie de pasta feita com água e açúcar, com pouca água e mais açúcar. Esta “pasta” deve ser colocada debaixo da língua da pessoa mesmo inconsciente, e aguardar o socorro médico;  -Não se deve administrar nada para tomar à vitima que ainda estiver inconsciente, pois ela pode se afogar ou engasgar com os líquidos, devido ao estado de inconsciência. E lembre-se, consulte sempre o seu médico. Dr. Saúde.

Observações sobre a série - Método de ensino PBL: a ALTERNATIVA que gera admiração e repúdio

Obs. 1: Método híbrido geralmente se refere a um processo de transição do tradicional para o PBL, até que este se configure plenamente.  

1.2: "et al" vem de "et alii", uma expressão do latim que significa "e outros".

Obs. 2: Referências citadas:

2.1 - Barrows HS, Tamblyn RM. Problem-Based Learning: an approach to medical education. New York: Springer; 1980.

2.2 - Perrenoud P. A prática reflexiva no ofício de professor: profissionalização e razão pedagógica. Porto Alegre: Atmed; 2002.

2.3 - Koh GCH, Khoo HE, Wong ML, Koh D. The effects of problem-based learning during medical school on physician competency: a systematic review. Can Med Assoc J. 2008; 178(1):34-41. 

2.4 - Gomes R. Análise e interpretação de dados de pesquisa qualitativa. In: Minayo MCS, org. Pesquisa social: teoria, método e criatividade. Petrópolis: Vozes; 2007. p.79-108.

2.5 - BARROS, N. F.; LOURENÇO, L. C. A. O ensino da saúde coletiva no método de aprendizagem baseado em problemas: uma experiência da Faculdade de Medicina de Marília. Rev. Bras. Educ. Med., Rio de Janeiro, v. 30, n. 3, dez. 2006.

2.6 - BRIANI, M. C. O ensino médico do Brasil está mudando? Rev. Bras.Educ. Med., v. 25, p. 73-77, 2001.

2.7 - FIGUEIRA, E. J. G. et al. Apreensão de tópicos em ética médica no ensino-aprendizagem de pequenos grupos: comparando a aprendizagem baseada em problemas com o modelo tradicional. Rev.Assoc. Med. Bras., v. 50, n. 2, p. 133-141, 2004.

2.8 - GADOTTI, M. Pensamento Pedagógico Brasileiro. 8. ed. São Paulo: Ática, 2004.

2.9 - GOMES, R. et al. Aprendizagem Baseada em Problemas na formação médica e o currículo tradicional de Medicina: uma revisão bibliográfica. Rev. bras. educ. med., Rio de Janeiro, v. 33, n. 3, set. 2009.

 2.10 - HADGRAFT, R. A problem-based approach to civil engineering education. In: RYAN, G. (Ed.) Research and development in problem-based learning. Sydney: University of Sydney-MacArthur Press, p.29-39, 1993.

Obs. 3: Dr. Saúde não se responsabiliza sobre possíveis alterações de dados presentes na tabela do último capítulo da série.

Dr. Saúde