Hemorroidas

Hemorroidas têm tratamento e, na maioria dos casos, simples.

As tão faladas hemorroidas são simplesmente vasos sanguíneos dilatados, ou seja, de dimensões aumentadas, com apresentação mais saliente, comumente na região distal do reto e no ânus. O quadro inflamatório pode causar dor, além dos possivelmente presentes, prurido (coceira) e sangramento anal. Existem dois tipos de hemorroidas, internas e externas, conforme a sua localização:

• Hemorroidas internas: São aquelas que se desenvolvem dentro do reto e porção proximal (inicial) do canal anal, onde habitualmente permanecem, pelo que nas fases iniciais o doente não as vê nem as sente. São caracterizadas por perdas de sangue vivo e/ou exteriorização (o chamado prolapso ou protusão) durante a defecação, ocorrendo este último numa fase já mais avançada. Quando totalmente prolapsadas (exteriorizadas), sem possibilidade de re-introdução no canal anal, tem-se um quadro de dor forte.
• Hemorroidas externas: Surgem na porção distal do canal anal, ou mesmo ao redor do orifício anal, sendo revestidas por pele muito sensível. A ocorrência de um coágulo sanguíneo no seu interior (também chamado de trombo) irá provocar um inchaço, sendo o local muito doloroso, e representado por um nódulo duro, azulado, muito incomodativo pelo prurido (coceira) e inflamação que o acompanha. O sangramento poderá ocorrer no caso de sua ruptura.

As hemorroidas podem apresentar variados graus: as de grau I: não prolapsam (não se exteriorizam); as de grau II: prolapsam (exteriorizam-se) através do ânus durante a evacuação, mas retornam à sua posição original espontaneamente; as de grau III: prolapsam através do ânus e só retornam para o interior do canal anal, caso haja ajuda manual e, por fim, as de grau IV, as quais estão prolapsadas (exteriorizadas) através do ânus, e o retorno não é possível nem mesmo com a ajuda manual.

As hemorroidas internas de grau I não são visíveis, e as de grau II normalmente passam despercebidas pelos pacientes, uma vez que geralmente ninguém fica olhando para o ânus enquanto defeca. E como o reto e o canal anal possuem pouca inervação, estes tipos de hemorroidas não costumam causar dor.

As hemorroidas externas, assim como as internas de grau III e IV, são facilmente identificadas e geralmente inflamam, causando dor, acompanhada ou não de prurido (coceira).

As hemorroidas são mais comuns do que se imagina. Elas aparecem principalmente em adultos jovens, entre os 20 e 50 anos de idade, estando, dentre outras causas, muito associadas a uma alimentação cada vez mais rica em produtos industrializados, pouca ingesta de água, porém, excesso de refrigerantes e sucos artificiais. No geral, o problema atinge homens e mulheres na mesma proporção, mas as mulheres costumam procurar um especialista com mais frequência. Estima-se que mais da metade da população acima dos 50 anos sofra desse problema em graus variáveis.

PRINCIPAIS FATORES DE RISCO

– Constipação intestinal (prisão de ventre, intestino preso).
– Esforço para evacuar.
– Obesidade.
– Diarreia crônica.
– Prender as fezes com frequência, evitando defecar sempre que há vontade.
– Dieta pobre em fibras.
– Gravidez.
– Sexo anal (não necessariamente como causador de hemorroida, mas um dos agravantes do quadro clínico).
– História familiar de hemorroidas.
– Tabagismo.
– Cirrose e hipertensão portal.
– Ficar longos períodos sentados no vaso sanitário e o uso incorreto do papel higiênico (uma vez que ao invés de tocar suavemente, sem raspar o papel higiênico sobre a área a ser higienizada, o ato de raspar o papel várias vezes gera irritação na mucosa anal, sendo aconselhado o uso da duchinha para higienização).

O hábito de evacuar agachado, muito comum no Oriente Médio e Ásia, está associado a uma menor incidência de hemorroidas. Por outro lado, evacuar sentado, como a maioria de nós geralmente faz, parece aumentar a sua incidência.

Ao contrário do que muitos pensam, apesar de a hemorroida ser uma espécie de varizes no canal anal, não é comprovado que pessoas que apresentam varizes nas pernas são mais propensas a desenvolverem o problema. “O mecanismo é totalmente diferente entre o retorno venoso dos membros inferiores e o funcionamento da circulação anal.

Independente dos fatores de risco, as hemorroidas se formam quando há aumento da pressão nas veias hemorroidárias ou fraqueza nos tecidos da parede do ânus, responsáveis pela sustentação das mesmas.

SINTOMATOLOGIA (QUADRO CLÍNICO)

As hemorroidas nem sempre geram sintomas. Como já mencionado, as hemorroidas internas tendem a ser menos sintomáticas, sendo que o único sinal indicativo da sua existência tende a ser a presença de sangue ao redor das fezes ao ato de evacuar.

O sangramento das hemorroidas tipicamente se apresenta como uma pequena quantidade de sangue vermelho vivo ao redor das fezes. Às vezes, o paciente pode notar pingos de sangue no vaso sanitário, após o término da evacuação. É comum também haver sangue no papel higiênico após a limpeza.

As hemorroidas internas podem causar dor, se houver a formação de trombo, ou quando o esforço crônico, contínuo, para evacuar causa o prolapso da hemorroida para fora do canal anal. As hemorroidas internas grau III e IV podem estar associadas à incontinência fecal e à presença de um corrimento mucoso, que provoca irritação e coceira anal.

As hemorroidas externas são, por via de regra, sintomáticas, estando associadas a sangramento e dor ao evacuar e ao sentar. Em casos de trombose da hemorroida, a dor pode ser intensa. O prurido (coceira) é outro sintoma comum, sendo as hemorroidas externas sempre visíveis e palpáveis.

Apesar de ser uma causa comum de hemorragia anal, é importante nunca assumir que o sangramento é devido às hemorroidas, antes de se consultar um médico. Várias doenças, como fissura anal, câncer do reto, doença diverticular e infecções, também podem se manifestar com sangue nas fezes. Além disso, nada impede que o paciente tenha hemorroidas e outra doença, que também curse com sangramento anal, como um câncer, por exemplo. Portanto, todo sangramento anal deve ser avaliado por um médico, escolhendo-se, preferencialmente, o proctologista.

O sangramento das hemorroidas costuma ser de pequena quantidade, mas ser for frequente, pode até levar à anemia. Já os sangramentos de grande volumes não são comuns nas hemorroidas, mas podem ocorrer em alguns casos.

Um diagnóstico diferencial importante das hemorroidas é a fissura anal. Ambas causam dor e sangramento, entretanto, o sangramento da fissura costuma ser menor e a dor ao evacuar mais intensa.

Hemorroidas podem virar câncer?

NÃO! HEMORROIDAS NÃO VIRAM CÂNCER! Contudo, os sintomas podem ser parecidos com os tumores intestinais, principalmente nos cânceres do reto e ânus. Por isso, é importante estabelecer o diagnóstico diferencial, especialmente, em pacientes maiores de 50 anos. E reforço a recomendação de que todo sangramento anal deve ser avaliado por um médico.

Ou seja, perdas de sangue vermelho-vivo durante as evacuações, prolapso (exteriorização) durante as defecações, coceira na região anal, dor e nódulo sensível são sintomas comuns, mas não necessariamente presentes, sendo importante a investigação médica.

Diagnóstico das hemorroidas

Em se tratando de hemorroidas externas, o simples exame físico é suficiente para o diagnóstico. Já sob suspeitas de serem internas, é preciso que se realize o exame de toque retal e, havendo ainda dúvidas, a anoscopia, os quais são procedimentos simples realizados, preferencialmente, pelo proctologista

Imagem: Exame de toque retal

Imagem: Anoscopia

Em pacientes idosos com sangramento pelo reto, mesmo que se identifiquem hemorroidas, é conveniente realizar a colonoscopia para se descartar outras causas. Como as hemorroidas são muito comuns nessa faixa etária, nada impede que o paciente tenha uma segunda causa para o sangramento, como um câncer do intestino ou um divertículo.

TRATAMENTO DAS HEMORROIDAS

O tratamento da doença hemorroidaria pode ser dividido entre tratamento conservador, que é feito à base de pomadas, remédios, dieta e banhos de assento, ou mesmo tratamento cirúrgico, o qual pode ser feito no próprio consultório ou em centro cirúrgico apropriado. Na maioria dos casos de hemorroidas externas e de hemorroidas internas de grau 1 ou 2, o tratamento da doença hemorroidaria é feito inicialmente de forma conservadora, sem a necessidade de cirurgia.

Vamos revisar a seguir as principais opções de tratamento para hemorroidas:

1. Tratamento conservador – Remédios e pomadas para hemorroidas

Durante as crises, os banhos de assento com água morna, duas a três vezes por dia, podem trazer alívio para os sintomas agudos. Nas grávidas sugerimos compressas úmidas mornas. Deve-se também evitar limpar o ânus com papel higiênico, dando preferência ao bidê ou a jatos de água morna.

Nas pessoas com constipação intestinal, laxantes então indicados para diminuir a necessidade de fazer força ao evacuar. A passagem de fezes muito volumosas e endurecidas pode causar lesão nas hemorroidas. Beber bastante água é importante, pois ajuda a umedecer as fezes, diminuindo a constipação.

O aumento do consumo de fibras (frutas, vegetais, cereais) comprovadamente melhora os sintomas das hemorroidas. Os resultados podem ser notados com apenas 15 dias de mudança da dieta. O uso de suplementos à base de metilcelulose ou psyllium apresenta bons resultados. Atenção, o uso de fibras não trata as hemorroidas, mas ajuda no controle dos sintomas, principalmente da coceira e do sangramento.

Pomadas e cremes para hemorroidas, como o Proctyl, Proctosan ou Xyloproct, podem ser usados temporariamente, já que servem de lubrificante para a passagem das fezes e contêm anestésicos em sua fórmula. Algumas pomadas, como Ultraproct, também contêm corticoides, o que ajuda a “secar” a hemorroida e a diminuir a inflamação. Contudo, pomadas que contenham corticoides não devem ser usadas por mais de 7 dias seguidos, já que podem causar atrofia da mucosa anal, favorecendo o aparecimento de novas feridas.  O alívio com cremes ou pomadas é apenas temporário e não deve ser usado sem orientação médica.

Supositórios com corticoides (o Ultraproct) são outra opção quando há muita dor ou coceira, porém, é um tratamento que não deve ser realizado por mais de uma semana devido aos seus possíveis efeitos colaterais.

Dos remédios para hemorroidas em comprimidos, aquele que parece ter melhor efeito é o Daflon. Ainda assim, ele apenas melhora os sintomas, não tratando definitivamente as hemorroidas. E outros remédios, como o Varicell, não apresentam eficácia comprovada.

Evitar alimentos picantes é uma dica muito famosa para quem tem hemorroidas, todavia, não há provas de que a pimenta realmente piore os sintomas. Isso deve ser avaliado individualmente. Há pacientes com hemorroidas que comem pimenta à vontade e não sentem nenhuma piora, enquanto outros juram que um pouquinho de pimenta é suficiente para “irritar” suas hemorroidas.

Em geral, os pacientes procuram muito a ajuda de pomadas para hemorroidas, quando, na verdade, o banho de assento e a mudança da dieta costumam ter eficácia semelhante por um custo muito menor e com menos riscos de efeitos colaterais.

2. Opções de tratamento minimamente invasivo para hemorroidas

Se o tratamento conservador não for suficiente para controlar os sintomas das hemorroidas, tratamentos minimamente invasivos podem ser tentados. Nestes casos, o tratamento pode ser realizado no próprio consultório do proctologista.

a) Ligadura elástica das hemorroidas

Em casos mais graves, que não conseguem ser controlados com medidas simples, pode ser necessária a laqueação elástica da hemorroida. Através da anuscopia, uma borracha é introduzida na base das hemorroidas, causando estrangulamento e necrose das mesmas. Depois de alguns dias, geralmente entre dois a quatro, a hemorroida “cai”, saindo sozinha pelo ânus junto com o elástico. É uma técnica que pode ser feita no próprio consultório do proctologista. Costuma ser indolor e muitas vezes não se usa nem anestesia. A ligadura elástica está indicada para hemorroidas de grau I e II. Eventualmente, ela pode ser usada em algumas hemorroidas grau III. É a técnica mais empregada, atualmente, e apresenta uma taxa de sucesso de 80%.
A ligadura elástica não é uma opção para hemorroidas externas, pois nesse caso, especificamente, o tratamento causa intensa dor.Em casos mais graves, que não conseguem ser controlados com medidas simples, pode ser necessária a laqueação elástica da hemorroida. Através da anuscopia, uma borracha é introduzida na base das hemorroidas, causando estrangulamento e necrose das mesmas. Depois de alguns dias, geralmente entre dois a quatro, a hemorroida “cai”, saindo sozinha pelo ânus junto com o elástico. É uma técnica que pode ser feita no próprio consultório do proctologista. Costuma ser indolor e muitas vezes não se usa nem anestesia. A ligadura elástica está indicada para hemorroidas de grau I e II. Eventualmente, ela pode ser usada em algumas hemorroidas grau III. É a técnica mais empregada, atualmente, e apresenta uma taxa de sucesso de 80%.

b) Escleroterapia das hemorroidas

Imagem: Escleroterapia das hemorroidas

Outra opção para o tratamento das hemorroidas é a escleroterapia. Essa técnica consiste na injeção, através de uma agulha longa, de uma solução química que causa necrose das hemorroidas. A substância injetada causa intensa inflamação e faz com que a hemorroida “seque” e seja absorvida.

A escleroterapia também é feita com o auxílio da anoscopia e não necessita de anestesia, pois é indolor.

c) Coagulação infravermelha das hemorroidas 

Uma terceira opção é a coagulação por infravermelho, também chamada, equivocadamente, de coagulação à laser. Assim como as técnicas anteriores, a coagulação por infravermelho é realizada com o auxílio da anoscopia e consiste na aplicação direta de ondas de infravermelho nas hemorroidas. O calor gerado por essas ondas queima a lesão e provoca a retração das hemorroidas.

Das três técnicas citadas acima, a ligadura elástica é a que apresenta os melhores resultados para hemorroidas internas de graus I, II e III.

3. Tratamento cirúrgico para as hemorroidas

Caso os sintomas da doença hemorroidaria persistam, apesar das medidas conservadoras ou minimamente invasivas, a intervenção cirúrgica deve ser indicada. Além dos casos de falha das técnicas mais simples, a cirurgia também está indicada nos pacientes com hemorroidas grau IV ou naqueles que têm hemorroidas internas estranguladas. A cirurgia também pode ser necessária para as hemorroidas grau III sintomáticas ou para os pacientes que se apresentam com hemorroidas trombosadas​.

Hemorroidectomia
A cirurgia tradicional para remoção da hemorroida é chamada de hemorroidectomia. Existem duas técnicas populares:

1. Milligan Morgan ou Ferguson, que é uma cirurgia feita sob anestesia peridural, que remove todo o tecido ao redor da região com doença hemorroidaria.
2. Técnica de Longo, que usa um dispositivo para realizar o grampeamento das hemorroidas.

A técnica de Longo é mais moderna e costuma ser mais tolerada pelo paciente, pois seu pós-operatório é bem menos doloroso.

Técnica THD

THD para tratamento das hemorroidas

Uma nova opção de tratamento para hemorroidas é a desarterialização hemorroidaria trans-anal guiada por Doppler (THD), uma técnica criada em 1995 e aperfeiçoada ao longo dos últimos anos. A técnica consiste na introdução de um pequeno aparelho de doppler (ultrassom) no ânus para identificação das artérias hemorroidarias e, por meio de uma pequena agulha, essas artérias são suturadas de modo a reduzir o fluxo de sangue que chega nas regiões onde existem as hemorroidas. Chegando menos sangue, a pressão dentro das hemorroidas diminui, fazendo com que elas “sequem”.

A técnica THD não tem cortes e o risco de sangramento é muito baixo. O pós-operatório é menos doloroso que nas técnicas com cortes e há baixo índice de recidivas das hemorroidas. O tempo de recuperação é mais curto e o paciente consegue voltar às atividades normais em 48h. O procedimento é feito com anestesia local e uma leve sedação.

O THD é uma técnica relativamente nova e ainda não há trabalhos que comparem sua eficácia a longo prazo com as técnicas mais antigas, porém, a tendência é a de que se transforme no método de eleição no tratamento das hemorroidas.